TISSAGES : Trajectoires Inclusives des Soins, Services et Aides en Gériatrie : Ensemble vers des Solutions
Le projet TISSAGES est actuellement mené en partenariat avec des milieux cliniques et un comité de proches afin d’aider les personnes aînées vivant avec un trouble neurocognitif et leurs familles à naviguer entre les services gériatriques ambulatoires spécialisés, les GMF, le soutien à domicile et les organismes communautaires. Les actions codéveloppées et implantées visent à réduire la duplication des évaluations et les délais d’attente, et ainsi assurer un meilleur suivi et accompagnement des personnes aînées et leurs proches lors des transitions.
Pour en savoir plus
Consultez le Portail Santé Montérégie : https://www.santemonteregie.qc.ca/ouest/tissages
Organisme subventionnaire : Fonds de recherche du Québec (2022-2026)
Personnel de recherche ayant collaboré au projet : Sonia Leclerc (agente de recherche)
Ressources produites
Étapes pour reproduire et intégrer l'indicateur de transitions au tableau de bord Power BI pour favoriser la fluidité de la trajectoire liée aux troubles neurocognitifs majeurs
Ce document rend compte de la méthode utilisée pour automatiser et intégrer l’indicateur de transitions au tableau de bord Power BI qu’utilise l’équipe vigie de la performance de la Direction des services de soutien à domicile et de gériatrie (DSSADG) du CISSS de la Montérégie-Ouest. Dans le cadre de TISSAGES, la création d’un algorithme a été codéveloppé afin que les données tirées du système informationnel clinique ICLSC puissent être automatiquement agrégées dans la base de données source qui alimente le tableau de bord. Le but : rendre visible la demande croissante de services de soutien à domicile (SAD) suite à la transition en provenance d’une référence de la 2ième ligne. Rédigé tel un article pour comprendre le contexte, il offre la marche à suivre utilisée en vue de faciliter la tâche à d’autres établissements souhaitant s’en inspirer.
Transition proactive : apports du rôle d'agente de transition en contexte de trajectoire liée aux troubles neurocognitifs majeurs
Les services de soutien à domicile (SAD) subissent une pression croissante, notamment en raison de l’augmentation des diagnostics de troubles neurocognitifs majeurs (TNCM). Parmi les interventions issues du projet de TISSAGES au CISSSMO, l’implantation d’une fonction d’agente de transition au sein du SAD s’est révélée particulièrement prometteuse pour la fluidité des transitions avec les Cliniques de gériatrie spécialisées (CGS), de surcroit lorsque les usagers ne sont pas déjà connus du SAD. Les données colligées suggèrent que cette fonction améliore un moment charnière de la trajectoire TNCM. Les résultats préliminaires indiquent que cette intervention innovante adaptée aux réalités du terrain et directement intégrable aux pratiques organisationnelles a un impact concret sur la qualité de l’accompagnement, l’accès aux services et l’efficience organisationnelle. La démonstration apparaît ainsi comme une solution transférable pour les établissements souhaitant améliorer la continuité et la qualité des transitions dans la trajectoire des personnes vivant avec un TNCM.
Trousse d'accompagnement : Être bien préparé ! (signet avec code QR)
Plusieurs étapes de transition sont prévues au fil du parcours d’un diagnostic et de suivi de la maladie d’Alzheimer ou d’autres troubles neurocognitifs majeurs. Plusieurs professionnels seront consultés pour évaluer la situation et fournir des recommandations à la personne concernée ainsi qu’à ses proches sur cette trajectoire de longue durée.
Le code QR inclut dans ce signet mène à un répertoire de liens vers de précieuses ressources pour mieux outiller les proches et répondre à leur besoin d’accompagnement.
Infographie du parcours clinique : Les étapes du passage à la CIGS
Après avoir obtenu une référence pour une évaluation spécialisée auprès du gétriatre, il importe de savoir en quoi consiste les rendez-vous et comment s’y préparer.
Cette infographie du parcours clinique (durée de l’épisode de services à la Clinique intégrée de gériatrie spécialisée – CIGS) offre ces explications et permet de cocher les étapes franchies.
Grille d'autoévaluation de l'implication et d'appréciation de l'engagement personnel : Ce que j'ai besoin en tant que personne proche aidante
Le niveau d’engagement d’une personne proche aidante varie d’une personne à l’autre. La perception de chacune est une évaluation subjective. Afin d’apprécier de façon concrète ce qui est accompli selon l’état actuel de la situation, mais aussi les besoins et de s’assurer de rester en phase avec ce qui est possible de maintenir comme implication, cette grille à cocher est un outil objectif pour cibler l’information pertinente à communiquer.
Grille-repère pour préparer les rendez-vous médicaux et suivre les changements au cours d’une maladie liée à l’Alzheimer ou autres troubles neurocognitifs
Lorsqu’elle accompagne son proche à des rendez-vous médicaux, une personne proche aidante est aux premières loges pour aider la personne qui vit avec un trouble neurocognitif à comprendre ce qui se passe ou comment change son état de santé.
Voici une grille-repère à cocher présentant une liste de sources potentielles d’inquiétudes (observées ou non). Lorsqu’applicable, un espace est prévu pour y ajouter des précisions utiles à communiquer au médecin et répondre aux questions lors des rendez-vous médicaux.
Avis de recommandation directe (fiche à remplir)
Promouvoir et distribuer une masse d’information pour faire connaître l’éventail des caractéristiques de services existants dans la communauté provoque plutôt une impression de confusion et de surcharge, laissant le récepteur confus, sans savoir par où commencer.
Cette fiche de recommandation permet d’offrir le soutien d’un organisme communautaire qui puisse répondre aux besoins évalués lors de la consultation. Selon le principe de la référence inversée, c’est le prestataire du service qui communique l’information utile à la personne lui étant recommandée. Cette dernière peut convenir de mettre en place le service qui répond à ces besoins dans un enchaînement sans rupture.